朱良春用药经验集(朱良春用药经验集(五))
本文转自 邱志济 朱建平 中华中医药学会
朱良春老师治疗顽固失眠思路广博，用药独特，博采众方，独辟蹊径，崇古而不泥古，尊师而有创新。临床多见遣方新颖，别具一格。吾辈遵朱师之法，多年应用临床，每收著效，为究其陶铸古今，自成一家之路，今整理朱师经验数则，加以浅析，以与同仁共享之。
顽固失眠多责之思虑劳倦，情志失调，素体虚弱，久病虚损，胃中不和等因，使气血、脏腑功能失调所致。现代医学多见神经衰弱、神经官能症、美尼尔氏症、更年期综合征、腰肌劳损、肝胃病等引起顽固失眠。精神分裂症之顽固失眠不在此文讨论。
今整理朱良春老师治疗顽固失眠的用药经验和特色以与同仁共勉。
1、半夏枯草治失眠 慢肝不寐多灵验
慢迁肝或早期肝硬化患者因久病或误治，临床见肝血肝阴两虚，或肝胃不和，或土壅木郁，胃失和降等因，导致心失所养，气机逆乱，肝阳偏亢，上扰神明，发为顽固失眠者屡见不鲜。
朱师取《内经》“半夏秫米汤”、“降其气，即所以敛其阳”之理，自拟“半夏枯草煎”由姜旱半夏、夏枯草各12g，薏苡仁(代秫米)60g，珍珠母30g为基本方。随证化裁，治疗顽固失眠疗效满意，历年使用临床，尤对慢肝久治不愈或误治或久服西药致长期失眠者疗效颇著。
加减法:肝血不足加当归、白芍、丹参；心阴不足加柏子仁、麦冬、琥珀末(吞)；心气虚加大剂量党参；有痰热之象加黄连；脾肾阳衰，健忘头晕，肢倦纳差，或兼夹阳萎加大蜈蚣2条，鸡血藤45g，颇能提高疗效。
手足多汗或彻夜不寐者，配合脚踏豆按摩法如下:赤小豆1.5kg，淮小麦1kg，每晚睡前共放铁锅中文火炒热，倒入面盆中，嘱患者赤脚坐着，左右轮番踩踏豆麦，每次半小时，此豆麦可反复使用多日，不必易换。踏踩炒热豆麦乃取热灸按摩刺激足底部腧穴之理，有疏通全身气血，温肾悦脾，暖肝温胃，调整气机，调理脏腑阴阳之殊功。踩后精神舒畅，多能入寐，法简效宏。
慢肝患者长期失眠，其病因虽有肝肾不足、心脾两虚、水火失济、阴阳造偏等之说，但气血道路不通，升降不利不可忽视。经云:“左右者，阴阳之道路也”，倘升降阻痹，阳不入阴则发生不寐。此法温通全身气血，温振全身机能，可增进脑血管和心血管的血流量，乃和仲景’酸枣仁汤”治虚烦不得眠用川芎，活血祛瘀安眠，近人报道用“血府逐瘀汤”治顽固不寐之理，有异曲同工之妙。
综观古今，半夏应用临床，除化痰、消痞、止呕之外，和胃降逆和安眠之用更为古今医家所重，且半夏剂量对临床疗效举足轻重。吴鞠通有半夏“一两降逆，二两安眠之说”，吴鞠通医案治李氏阳微、饮聚、呕恶、六脉弦细而紧用姜半夏一两(合今之37.5g)合温阳通气药奏效。后因饮邪上逆，昼夜不寐，处《灵枢》半夏汤，半夏每剂二两(合今之75g)得寐而瘥，乃属“胃不和则卧不安”症。
《伤寒论》载半夏、生姜、甘草三泻心汤，每剂半夏均用半升(约合今之50g)，《金匮》为呕痞眩悸而制的“小半夏汤”每剂用半夏一升(约合今之100g)，《金匮》“大半夏汤”治反胃每剂竟用半夏二升(约合今之200g)。古今医家大剂量用半夏得心应手者虽众，但朱师用半夏煞有分寸，宜重用者重之，宜轻用者轻之。
笔者仿朱师之法，治疗慢肝不寐者，证属过用寒凉，土壅木郁，阳微饮聚，呕恶常作者，用“半夏枯草煎”加味，姜旱半夏均用60g以上。如治疗慢肝不寐，证属素体虚弱，肝血肝阴因久病势成两虚或内涸之候，或心失所养，气机逆乱，肝阳偏亢者，及久病体虚，不堪重剂，大剂克伐者，或用药杂乱，致脾胃严重损伤者。半夏枯草煎中，姜半夏慎用12g，历年来治疗慢性肝病患者顽固失眠多收著效。
《本草经读》谓:“半夏味辛，辛能泄散，而多涎甚滑，则又速降……半夏之长，全在开、宣、降、滑四字”。笔者体会，杂病中凡因胃失和降，气机逆乱，阴阳失调导致失眠者，用此方化裁亦均能取效。夏枯草质轻性浮，轻清走气之品，有养阴舒肝，散结解郁之功。对慢肝正虚邪恋，羁久伤阴，以致肝血内涸，肝功能长期异常屡能获效，《本草通玄》谓之“补养厥阴血脉，又能疏通结气”。《重庆堂随笔》谓“散结之中，兼有和阳养阴之功。失血后不寐者服之即寐”。
朱师拟半夏、枯草为对，既取“降其气，即所以敛其阳”之理，又取二药和阳养阴，均治不寐之功。加薏苡仁助半夏和胃除痰，胃和则心神安。珍珠母平肝，潜阳定惊。且有滋肝阴、清肝火之功。
更值得一提的是蜈蚣合鸡血藤对慢肝患者顽固失眠证属脾肾阳衰或夹阳萎者，有鲜为人知的著效。实践证明，蜈蚣既有温壮元阳，善治阳萎，开胃进食，开瘀解毒之功，又有安眠之效，尤配合大剂量鸡血藤，一以温壮元阳，一以活血补血，确是一对安眠良药，笔者临床尤喜用之，而每收佳效。
2、温补镇摄治失眠 甘麦芪仙磁石蝉
先师祖章次公先生曾指出“根据实践经验，有些失眠患者，单纯用养阴、安神、镇静药效果不佳时，适当加入桂附一类温阳兴奋药，每每奏效”。
朱师遵师法而有创新，制订“甘麦芪仙磁石汤”，药用：甘草6g，淮小麦30g，炙黄芪20g，淫羊藿12g，五味子6g，灵磁石15g，枸杞子、丹参各12g，远志6g，茯苓15g，彻夜不眠加蝉衣5g。
朱师临床以此方治疗顽固失眠虚多实少，脾肾两虚或心脾两虚之失眠，似现代医学所谓之神经衰弱，夜难入寐，或多梦易惊，或彻夜不眠之症，疗效颇为满意，笔者仿朱师之法，应用临床，亦每收佳效。
方中“甘麦大枣汤”仲景本治脏躁不寐。炙黄芪温补脾胃、气血，亦补心脾，尤为气虚型血压变化有双相调节作用，现代药理证明，黄芪有强壮作用，能提高机体免疫功能，恢复细胞活力，增加人体总蛋白和白蛋白，降低尿蛋白和强心等作用。
朱师善用淫羊藿补肾壮阳，祛风除湿，尤其用作递减西药激素之主药，尝谓淫羊藿温而不燥，为燮理阴阳之妙品。早年制订的“倍补肾阳汤”燮理阴阳治杂病之主药，即是本品。朱师以淫羊藿伍黄芪，以师法先师祖章次公先生所谓的“单纯养阴、安神、镇静治失眠效果不佳时，适当加入桂附一类温阳兴奋药，每每奏效”之意，颇有巧思。
盖淫羊藿伍黄芪足以顾及“温阳兴奋”调和阴阳，缓补、温补心脾，强壮肾阳。方中丹参、远志、茯神、枸杞子，乃取安神定志，交通心肾，宁心安神，健脾滋肾。意取平缓，既无桂附之刚燥，又无知柏之苦滞，以调和阴阳为主，以达到养心安神之目的。
更妙在朱师用虫类药治顽固失眠，如上案用蜈蚣，本案用蝉衣，考蝉衣早在《本经》中就记载用治小儿惊痫夜啼，笔者昔日仿当代名医吴少怀之治疗小儿夜啼验方，用蝉衣为主药治小儿不寐、夜啼屡屡获效。
朱师指出:“蝉衣之用，凡因风因痰而生热，因热因恐而致痉，因惊因痰而为痫，癫和不寐的证候，用之都有疗效”。笔者仿朱师之法，使用本方治疗顽固不寐，或使用它方治顽固不寐，每据证加蝉衣3～5g，或如上方加蜈蚣2条，均有增加疗效、缩短疗程的著效。
磁石辛咸平，镇惊安神。辛能散能润，咸为水化，能润下软坚，治足少阳、少阴虚火上攻不眠。咸以入肾，其性镇坠而下降，则浮火归原，心神自安，配合诸药，相得益彰，失眠自愈。
3、达胆和胃治失眠 温胆汤加龙牡敛
朱师治湿热内蕴，或郁怒后不寐，证见郁郁不舒，虚烦惊悸，口苦呕涎，或触事易惊，梦寐不详，或短气悸乏，自汗肢肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安等。此乃湿热内蕴或胆虚痰热不寐为其一；胆寒虚烦，心胆虚怯不寐为其二；气郁生痰，痰气相搏发为不寐为其三。
朱师均以温胆汤加味治之，前者温胆汤加龙胆草，每收佳效，笔者临床仿法再加玄明粉6g(冲服)，更能提高疗效。次者用温胆汤加钩藤、葛根、苏叶、龙骨、牡蛎，散敛升降，临床疗效满意。
后者施治，朱师均拟温胆汤加龙骨、生牡蛎。疗效颇为满意。笔者历年仿法，确有达胆和胃，胜于舒肝之效。“温胆汤”源于姚僧垣集验方，《外台秘要》载“出第五卷中”此方，中无茯苓而重用生姜，故言“治大病后，虚烦不得寐，此胆寒故也”。
《备急千金要方》载本方，用药相同，惟枳实用量加倍，《三因极—病证方论》依据《备急千金要方》又加茯苓、大枣。此后方书均沿用此方，朱师所用之“温胆汤”亦是此方。全方有燥湿化痰、清热除烦、和胃达胆之功。
本文摘自《辽宁中医杂志》2001年4月第28卷第4期。
