1.肺水肿概述

各种原因导致的肺血管液体渗入到肺泡内，引起临床生理功能紊乱，则可出现肺水肿。临床表现为：呼吸困难、发绀、咳痰、血性泡沫痰，两肺可出现湿罗音，影像学表现为以肺门为中心的蝶状或片状模糊影。从机制上分为心源性肺水肿（静水压性肺水肿）和非心源性肺水肿（渗透性肺水肿）。

2.肺水肿机制

从这个方程式可以看出，净滤过（Jv）和滤过系数（Kf）、胶体渗透压（II）和静水压（P）相关。【Pc表示毛细血管静水压，Pi表示间质静水压，其余类推】

毛细血管静水压促使液体从血管中转移出去，间质的静水压阻挡液体从毛细血管中转移出去，其单位为mmHg；

滤过系数（Kf）由肺泡膜决定，表示水穿透肺泡膜的容易程度。对于人来讲，肺的Kf的数值一般是10 ml/min/cmH2O，比其他器官要低。肺泡处的毛细血管静水压（Pc）通常是13mmHg，静脉末端的静水压是6mmHg。间质的静水压（Pi）一般是-2mmHg。净水压力差（△P）是间质静水压和毛细血管静水压的压力差，在上肺、下肺是有区别的（高度不同，压力不同，公式是ρgh）。站立时候，如果肺尖和肺底部高度差是25cm，那么压力差就是18mmHg。肺动脉的压力一般是25/8mmHg，所以即便是站着的时候，这个压力也足够保证血液的循环。

胶体渗透压是由溶液中的胶体产生，是一种内向的压力，避免液体外流，用于稳定液体。毛细血管对胶体的通透性用一个系数来表示（σΠ，一般是0.5），在计算的时候需要乘以这个系数。蛋白是产生胶体渗透压的主要物质。

通常来讲，在整个毛细血管走形中，静水压一直超过胶体渗透压，所以液体存在持续的渗漏。从公式中可以看出，静水压的增加是肺水肿的重要机制（胶体渗透压需要乘以一个系数，对肺水肿产生影响不是那么大）。对于一个70kg的成年人来讲，肺毛细血管渗透出去的液体量大概是0.3 ml/min，量非常小。3.神经源性肺水肿

重度颅脑损伤患者和以脑出血为主的脑血管意外患者身上可出现，通常起病急、速度快，使交感神经兴奋，释放大量α肾上腺素能递质，引起广泛、一时性的周围血管收缩，使体循环大量血液流入肺循环，从而出现肺毛细血管静水压增加，导致肺水肿。临床特点有：1.肺水肿常出现于受伤后不久；2.患者严重昏迷；3.合并有中枢性多尿、应激性溃疡；4.脑病病变好转，肺水肿也好转。治疗上需要兼顾原发病和肺水肿，气管插管机械通气是维持呼吸的重要措施，利尿剂、肾上腺皮质激素有一定的疗效。

4.复张性肺水肿

胸腔积液或气胸解除后，迅速减压引起肺水肿称为复张性肺水肿，本病病因并不清楚，可能为：迅速减压后，胸腔负压进一步增加，肺毛细血管静水压高于肺组织间隙压，液体从血管渗出到组织中，进而再次转移至肺泡中；同时，肺泡打开后，大量氧气进入肺泡，导致肺泡通透性增加。临床表现有：咳嗽、咳痰、呼吸困难、粉红色泡沫痰等。一般来讲，胸腔积液一次抽液要少于1000ml，避免负压吸引，要接引流瓶缓慢引流。患者出现复张性肺水肿，可使用呋塞米、氢化可的松或地塞米松治疗。

5.中毒性肺水肿

大量的药物或农药接触，可诱发肺水肿，如：有机磷、吗啡、水杨酸、硝酸、甲醛、硫化氢等。诊断主要通过药物接触史以及临床表现，治疗措施有：吸氧、呋塞米、氨茶碱、氢化可的松或地塞米松、气管插管、血液净化等。

6.高原性肺水肿

进入海拔2500米以上的人容易出现高原性肺水肿，通常发病急、进展快，如果及时治疗，多能治愈。主要发病原因有：1.缺氧引起肺小血管痉挛，导致肺动脉高压和肺毛细血管液体外漏；2.缺氧诱发组胺等释放，引起毛细血管通透性增加；3.交感兴奋后，外周血管收缩，引起回心血量增加；4.肺毛细血管广泛纤维蛋白血栓形成。临床表现有：头晕、头痛、胸闷、乏力、咳嗽、湿罗音、呼吸困难、粉红色泡沫痰等。治疗措施有：卧床休息、呋塞米、氨茶碱、泼尼松、吗啡等。

7.负压性肺水肿

负压性肺水肿是临床上少见的并发症，其发生于上呼吸道梗阻时，患者用力吸气，胸腔内负压增大，回心血量增加，导致毛细血管充盈增加，静水压增加，从而导致肺泡-毛细血管膜受损及通透性增加，引起非心源性肺水肿。在成人患者中，55%的负压性肺水肿是由围手术期喉痉挛引起。负压性肺水肿的发展很迅速（病程在数分钟内），但也有在上呼吸道梗阻后4h延迟发作的报道。负压性肺水肿预后往往很好，病死率2%左右。需要和心源性肺水肿相鉴别。心源性肺水肿往往沿着肺门分布，成蝶翼征，可有胸腔积液出现。负压性肺水肿可成重力依赖性。

8.脱机诱导的肺水肿

机械通气使得胸腔内压升高，引起静脉回流减少，心脏前负荷降低，血压降低。在拔除气管插管恢复自主呼吸之后，静脉回流增加，左心负荷增加肺静水压增加，从而可出现肺水肿。脱机失败的一个重要因素就是脱机诱导的肺水肿。BNP升高是脱机失败的影响因素。每日监测BNP有助于控制液体出入量，缩短机械通气时间，这一点对于左心衰的患者来说尤为重要。