病例分析（吞咽障碍病例分析）

病史

患者赖某，男，38岁，以“头晕伴饮水呛咳，进食困难”主诉入院。

入院诊疗经过

患者在家无明显诱因突发出现头晕伴饮水呛咳，进食困难，声音嘶哑，伴右侧上肢少许麻木，无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无大小便失禁等。遂由家属送我院急诊求治，拟“脑梗塞”收入神经内科诊治，经半个月治疗，吞咽困难未见明显好转，为进一步改善吞咽功能，由神经内科转入康复科。起病以来，患者精神欠佳，吞咽困难，饮水呛咳，鼻饲饮食，近期体重下降近10KG。

临床诊断

1、脑干梗塞

2、吞咽障碍

吞咽功能临床评估结果

患者端坐位，意识清醒，留置鼻饲，颈部活动正常，胸腹式呼吸。口腔内部结构完整，口腔内分泌物较多，舌面有痰液黏附，牙齿无缺如，张口幅度稍差，下颌、唇运动正常，舌活动欠灵活，无舌肌萎缩及舌体震颤，鼓腮无漏气，牙齿咬合有力。左侧软腭抬升差，悬雍垂左偏，音质嘶哑，能自主咳嗽及自主清嗓。双侧咽反射消失，咳嗽反射正常。吞咽功能检查时，无吞咽动作产生。洼田饮水试验V级。进食少量糊状食物，吞咽启动不了，食物残留在咽部，呛咳厉害。

吞咽造影检查结果

患者自然坐位下，进食1、2、3号食物，头部控制良好，进食时口唇闭合有力，食物咀嚼充分，舌体搅拌和运输食物尚可。吞咽启动延迟，进食1、2、3号食物会厌谷、梨状窦较多残留，经多次反复吞咽不能清除，进食1、2、3号食物可见少量误吸，咳嗽反射存在，咳嗽力量正常，进食过程中环咽肌开放不完全。

误吸

会厌谷残留，梨状窦残留，环咽肌不开放

分析：

该患者主要表现为咽期吞咽功能障碍：

问题1、咽反射减弱，吞咽启动延迟；

问题2、喉上抬肌群力量减弱；

问题3、声门无法紧闭，引起呛咳及误吸；

问题4、呼吸功能与吞咽功能失调，引起呛咳及误吸；

问题5、环咽肌失弛缓，食物无法进入食管。

治疗方案

1、冰刺激

训练目的：促进吞咽反射建立，改善吞咽启动。

训练方法：用冰棉棒快速点刺激软腭、腭弓、舌后部、咽部、颊部，刺激完后做一次空吞咽。

2、声门上吞咽的气道保护方法

训练目的：在吞咽前及吞咽时关闭声带，保护气道避免误吸发生。

训练方法：深吸一口气后屏住气，将食团放在口腔内吞咽位置，保持屏气状态同时做吞咽动作，吞咽后立即咳嗽然后吸气，再次吞咽。

3、呼吸训练

训练目的：提高呼吸控制能力来控制吞咽时的呼吸，为排除气道侵入物而咳嗽。

训练方法：腹式呼吸、缩嘴呼吸、吹纸练习。

4、门德尔松手法

训练目的：增加吞咽时喉提升的幅度并延长提升后保持不降的时间，因而也能增加环咽段开放的宽度和时间。

训练方法：治疗师用食指和拇指置于环状软骨下方，辅助推住喉部并固定，让患者感觉喉部上抬，上抬诱发出来后，再让其有意识的保持上抬位置。

5、shaker训练法

训练目的：这个动作可使舌骨上肌及其他肌肉、喉联合向上向下运动，对咽食管段施以向上向前的牵拉力，使得食管上括约肌开放。

训练方法：患者去枕仰卧于床上，尽量抬高头使眼睛看自己的脚趾但两侧肩部不能离开床面，保持一分钟，放松一分钟后再次抬头，重复30次左右。

6、球囊扩张技术

治疗目的：增加环咽肌的开放，使食物进入食管。

球囊扩张技术

结局

患者于2016年10月14号行吞咽造影检查，吞咽造影结果显示存在咽期吞咽功能障碍，有明显的误吸及环咽肌开放不全。根据结果，我科ST治疗师立即对患者采取相应的康复治疗措施，上述基础训练加球囊扩张数次，患者可正常进食糊状及果冻类食物，饮食过程无明显障碍，饮水基本正常。患者于2016年10月29号成功拔除胃管，2016年10月30号出院。