普济本事方（许叔微【普济本事方】对叶天士的影响）

许叔微为宋代研究伤寒的著名医家，在《伤寒论》研究方面，他善于采摭诸家之精要，上迄《内》、《难》，下及庞安时、朱肱等人，凡能发明仲景隐奥及余意者均有收载。且理论密切联系实际，或以歌诀形式，对《伤寒论》中的百证进行阐发（即《伤寒百证歌》，适合伤寒研究专业的人记忆背诵）；或列举自己的验案，联系《伤寒论》的条文加以印证（即《伤寒九十论》）；或是针对《伤寒论》中的病证和方药加以分析探讨，探隐发微（即《伤寒发微论》），不仅彰明了仲景心法，而且还有不少发展和创新。其重视表里虚实辨证，并系统归纳整理其内容，不仅反映了他严谨的辨证论治精神，且对明代医家张景岳等提出“二纲”、”六变”和八纲辨证的确立有很大的影响，丰富和促进了辨证论治体系的形成和完善。是公认宋代治伤寒学取得重大成就的代表医家之一。诚如代徐彬在《伤寒方论》中赞其说“古来伤寒之圣，唯张仲景。其能推尊仲景而发明者，唯许叔微为最”，可谓对许氏的中肯评价。

他晚年总结生平救治诸方所撰的《普济本事方》，其对杂病治疗的总结，以及对药物和方剂的研究，受到后世众多医家的重视。许氏注重真气及对脾肾理论的阐发和实践，启示严用和提出“补脾不若补肾”的理论，促进了明代温补学派的形成。宋代严用和《济生方》、元代危亦林《世医得效方》、明代王肯堂《证治准绳》、孙一奎《医旨绪余》、龚廷贤《寿世保元》、戴原礼《证治要诀》、陈实功《外科正宗》、清代汪昂《医方集解》、徐灵胎《兰台轨范》、沈金鳖《杂病源流犀烛》等书，都辑录了《普济本事方》的许多内容。叶天士《临证指南医案》引述许氏论述、化裁许氏之方每每可见。其治疗杂病的经验、对脾胃学说的阐发、对奇经八脉用药的探讨和久病入络说的提出等卓越成就，大都是汲取许氏的思想现点发展而成的。

1. 重视脾胃

关于脾胃，许氏认为“脾为中州土，主四肢一身之事”，并在《普济本事方续集》中明确指出，人体营卫气血和五脏六腑营养全赖于胃气，云：“何谓须用胃气?缘胃受谷气，谷气生则能生气血，气血壮则荣卫不衰，荣卫不衰则病自去矣。五脏六腑表里之间，皆出自谷气而相传授，生气血而灌荫五脏。或气血不足，则五脏六腑荫无所自”。视脾胃为维持全身脏腑气血正常生理功能之根本所在，故健补脾胃之气为许氏治疗虚损的大法。在杂病辨治中，诸如饮证、腹胀、水肿、泄泻、消渴、虚热及差后调理等方面，许氏针对不同症状辨证施治，何谓须用胃气?缘胃受谷气，谷气生则能生气血，气血壮则荣卫不衰，荣卫不衰则病自去矣。五脏六腑表里之间，皆出自谷气而相传授，生气血而灌荫五脏。或气血不足，则五脏六腑荫无所自”。视脾胃为维持全身脏腑气血正常生理功能之根本所在，故健补脾胃之气为许氏治疗虚损的大法。在杂病辨治中，诸如饮证、腹胀、水肿、泄泻、消渴、虚热及差后调理等方面，许氏针对不同症状辨证施治，把调补脾胃的方法灵活运用于各种疾病的治疗之中。如许氏名方人参丸(人参、山萸、白术、白茯苓、石斛、黄芪、五味子)“平补五脏虚羸，六腑怯弱”以达健脾益气之功效，加料十全饮、妙香散治虚损，皆以健补元气为主。七珍散(人参、白术、茯苓、甘草、芪、山药等)开胃养气进食，竹茹汤(干葛、甘草，半夏、姜汁、生姜、竹茹、枣)清热养阴以治胃热呕吐等；安神镇心曲术丸（曲、白术、干姜、官桂、吴茱萸、川椒)温阳化湿，治“脾元久虚，不进饮食，停饮胁痛”；白术汤(白术、厚朴、桂心、桔梗、干姜、人参、当归、茯苓、甘草)温中健脾，治寒气停聚，胃气失展；用调中圆治久伤脾胃之腹胀；苍术圆治停饮癖囊；实脾散温脾阳，利水湿，治脾虚浮肿等。把“调护脾胃，促进饮食而全谷气”作为治疗虚损的根本所在，常用人参、白术、茯苓、甘草、黄芪、山药等药物来调补脾胃。

2. 重视肾及肾中真火

许氏不仅重脾，而且也很重肾。他认为肾乃一身之根蒂，是先天之化源，气血的生化及新陈代谢的进行都离不开肾及肾中真火的作用。曰：“若腰肾气盛，是为真火，上蒸脾胃，变化饮食，分流水谷从二阴出，精气人骨髓，合荣卫行血脉，营养一身。其次以为脂膏，其次以为血肉也，其余则为小便。”所以“肾经虚则乃五脏六腑衰极而渐至肾”。在《普济本事方·卷六》论述“小便数”的病机时指出：“足太阳者，膀胱是之经也。膀胱者，肾之腑也。小便数，此为气盛。气盛则消谷，大便硬，气衰则为消渴”，指出消渴的病机与肾气虚衰有关。其中尤重肾中真火的重要性。若“腰肾既虚冷，而不能蒸于谷气，则尽下为小便，故味甘不变其色，清冷则肌肤枯槁也”。又譬如“消渴病譬如釜中有水，以火暖之，其釜若以板覆之，则暖气上腾，故板能润也。若无火力，水气则不能上，此板则终不得润也。”深入阐述了肾主水、肾藏精和肾中阳气的蒸腾、气化作用及与消渴病的联系。许氏虽然没有明确提出“补脾不若补肾”之说，但他重视肾及肾中真火的思想显而易见，这正是严用和提出“补脾不若补肾”的启示所在。在补肾用药方面，许氏根据《内经》肾主水，恶燥”之论，认为补肾宜用润剂。他指出附子、硫黄、钟乳、炼丹之类刚燥之剂，用之虽可温助阳气，但不宜于补肾。并以仲景八味丸示例，指出此方虽补阳气，但药用地黄，意在滋润，使精中生气。因此，许氏益肾戒用刚燥而力主温润之法。如用思仙续断丸“益精凉血，坚强筋骨，益智轻身耐老”；用地黄丸“益气血，补肾，祛风湿，壮脚膝”；用香茸丸补肾益精等。并善以地黄为主，配伍鹿茸、苁蓉、山萸、菟丝子等，取其滋润摄精、血肉填精之用。观其用温润药可分两种：一是草木之味，如地黄、肉苁蓉、补骨脂、菟丝子、枸杞子、覆盆子、巴戟天、山萸肉、杜仲川断、五味子、茴香、胡桃等；二是血肉有情之品，如鹿茸、鹿角胶、羊肾等。许氏的温润滋养法，对后世温肾治虚的用药有一定启迪。张景岳治疗命门水火亏虚之证，以填补真阴，滋养精血为大法，尤以擅长运用熟地而著称，叶天士善用血肉填下，温通任督，均得力于许叔微匪浅。许氏补肾虽主以温润滋养，但对肾阳虚寒者，也并非弃温热之品。如用椒附丸温补肾气以“治肾气上攻，项背不能转侧”；金锁丹温肾固精“治遗精梦漏，关锁不固”等。并用硫黄、附子等为主药温中回阳，以黑锡丸治疗“丈夫元藏虚冷，真阳不固，三焦不和”，破阴丹“治阴中伏阳”。常取附子、肉桂、巴戟、补骨脂等为主药，暖补肾气。

3. 脾肾兼治

许氏十分重视人体精气的生化与肾气、“真火”的密切关系，并形象地把肾气、“真火”和脾胃的关系比喻为“薪”和“釜”的关系。在《普济本事方·补脾并补肾论证》中说：“有人全不进食，服补脾药皆不验……盖因肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食。譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，虽终日米不熟，其何能化?”自制二神丸暖补脾肾，涩肠止泄。并倡用单服菟丝子补肾，以“十日外饮啖如汤沃雪”来强调补肾治本的重要。因此在临床上，凡遇到脾元久虚，饮食不进、泄泻不止或消渴的病证，许氏每责之下火无力、真元衰微，用附子、肉桂、补骨脂等以暖补肾气，这对后世命门学说的发展也有一定的影响。值得注意的是，许氏在治疗肾亏时，也同样重视脾胃与肾的关系，常常把补脾醒胃和补肾填精合于一方。观其治疗肾气亏损的八味肾气圆、“正补肾经”之名方增补肾沥汤、治疗肾虚的麋茸圆、治疗肝肾俱虚的五味子丸等方剂，都配伍了人参、黄芪、白术、茯苓、甘草、大枣等补益脾胃之品，这充分反映了许氏益肾精当以“全谷气”为前提及脾肾并重的观点。当疾病危重之际，必诊太冲以察胃气之有无，诊太溪以候肾气之盛衰。若二脉不应，则多为逆证危候。由上可见，许氏重肾在于维护精气与真元，重脾在于安谷生精。谷气之生有赖于肾气的蒸煦，而精气必生于谷气。补肾不忘益脾，补脾不忘固肾，是许氏对脾肾理论的深刻认识和独到见解。

(二)对内风证治的创见

许氏在《普济本事方》中所论内风证治，多有建树，对后世启发极大。首先他将中风分为风中脉、风中腑、风中脏类。指出“风中脉则口眼喝斜，”伴见体热恶寒、痰厥头痛、颈背强直等，宜祛风通络，用定风饼子(天麻、川乌、南星、半夏、川姜、川芎、茯苓、甘草)；“风中腑则肢体废”，宜“汗而解”，用星附散(天南星、半夏、黑附子、白附子、川乌、白僵蚕、没药、人参、白茯苓)或续命汤、小风引汤之类；“风中脏则性命危”，宜急救涌吐，豁痰开窍，用救急稀涎散(猪牙皂角、晋矾)或胜金圆(猪牙皂角、生薄荷、瓜蒂、藜芦、朱砂)。同时，许氏还推崇用灸法治中风，列出中风十二穴：听会、颊车、地仓、百会、肩髃、曲池、风市、足三里、绝骨、发际、大椎、风池。如中风，各灸3~7壮，效果甚佳。这对清代尤在泾提出中风治疗八法中的“灸俞穴”多有启发。

肝为木脏，藏魂，平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。若“肝经因虚，内受风邪”，则魂不得归，故“患神气不宁，每卧则魂飞扬，觉身在床而神魂离体，惊悸多魇，通夕无寐”。又每为情志郁怒而发。因“肝主怒，故小怒则剧”，许氏独创真珠丸（珍珠母、当归、熟干地黄、人参、酸枣仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龙齿)治之。制方之旨，一为定魂，以珍珠母为君，龙齿佐之”，指出珍珠母入肝经为第一，治魂飞扬者，非龙齿无以镇之。二为补虚，方中用熟干地黄、大参、酸枣仁、当归等补养气血。三为安神，方用枣仁、柏子仁、茯神。许氏曾用此方治疗绍兴童生“神气不宁，每卧则魂飞扬，觉身在床而神魂离体，惊悸多魇，通夕无寐”之疾。数医按心病治而不效，许氏用真珠丸定魂补虚治其本，又用独活汤(独活、羌活、防风、人参、前胡、细辛、五味子、沙参、茯苓、半夏曲、酸枣仁、炙甘草)祛风散邪治其标，“服一月而病悉除”。许氏治此种惊悸症，广为后世医家所效法，故张山雷在《中风斠诠》中称“近世平肝熄风之法，知有珍珠母者，实自叔微此方开其端。”

对于惊病“风在肝脾”、木克脾土，时复头眩，瘛疯搐掣，心包伏涎者，许氏认为“以热药治之，则风愈甚，以冷药治之，则气已虚……今用中和温药，抑肝补脾，渐可安愈”，方用山蓣丸。此方内含山药、人参、沙参、远志、防风、珍珠母、紫石英、茯神、虎骨、虎睛、龙齿、五味子、丹参、石菖蒲、细辛，镇肝祛风与健脾益气并用，而屡屡收效。

(三)调治杂病顽症，善用虫蚁

在积聚、痹证、疼痛等病证的治疗中，许氏常用搜剔法邪法，尤其善用虫蚁搜剔治疗顽证。如“治白虎历节，诸风疼痛，游走不定，状如蚁噬，昼静夜剧，及一切手足不测疼痛”的麝香丸，方由川乌散、全蝎、地龙、麝香、黑豆组成。方中重用生全蝎达21只，生地龙半两，搜风活络。治疗胁肋疼痛的神保圆，方由木香、胡椒、干蝎、巴豆组成，其中重用干蝎10只，伍以理气导滞之品通络止痛。又如治疗“惊忧积气、心受风邪、牙关紧急、涎潮昏塞”的惊气圆，方中以白僵蚕、花蛇虫类药物搜剔通络，佐以天麻、朱砂、天南星、木香等化痰镇静开窍。其治疗小儿风厥一证的蝎蛸丸更是集全蝎、白附子、硫黄于一方，用于治疗“吐利生风，昏困嗜卧，或时潮搐”疗效甚佳。又如治疗偏头痛的白附子散，以白附子麻黄、川乌、于差祛风散寒，南星、全蝎麝香通络止痛，朱砂镇惊。叶天土释:“此因客邪入于头中，偏痛无时，以致失明，非辛香温热能行之药不能搜逐其邪，非温散之药不能送邪达外”。在对通络类药物的具体应用方面，许氏也有着丰富的经验，他在《普济本事方·积聚》中总结道：“大抵治积，或以所恶者攻之，以所喜者诱之，则易愈…水蛭虻虫治血积，木香槟榔治气积，牵牛、甘遂治水积…各从其类也”。这里不仅指出虫类药中的水蛭、虻虫善治血积，是治血积之首选药物，而且进一步指出具体用药方法。“若用群队之药，分其势则难取效”，“须是认得分明，是何积聚，然后增加用药。不尔，反有所损”。

关于络病的提出，最早见于清代叶天士，他的“初则气结在经，久则血伤入络”的理论广为医家应用于临床。叶氏“久病入络”的提出大都是汲取许氏的思想和观点发展而成的。叶氏除继承了许氏虫类药物搜剔通络的经验外，还在仲景《金匮要略》用“旋覆花汤”通络的启示下，发展了通络的方法。他把辛润、辛香、辛燥等通络的方法广泛用于杂病的治疗中。如《普济本事方》交加散“治妇人荣卫不通，经脉不调，腹中撮痛，气多血少，结聚为瘕”，药用生地黄和生姜，重在辛温通络。而《临证指南医案·产后》亦云：“冲脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。故奇脉之结实者，古人必用苦辛和芳香，以通络脉，其虚者必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和，病必痊愈，今产后体虚兼瘀而痛，法当益体攻病，日期已多，缓治为宜，生地、生姜、丹皮、琥珀末”。此方即交加散加入丹皮、琥珀末而成，叶氏并说“此苦辛偶方，加入丹皮以通外，琥珀以通内，所以取效”。因此，《普济本事方》被叶天士视同“枕中秘”。

(四)辨治危重急病，善用金石

许氏在治疗急病、危证方面也给我们留下了许多宝贵的经验，对此，《普济本事方》中有较多的记载。其中以善用金石、生猛毒药涌吐祛邪、醒神开窍等为其显著特点。首先关于金石药的使用，晋唐以来，由于嗜服金石养生求仙风气的影响，医学界也不乏以金石之剂补肾壮阳者。对此，许氏反对以辛热温燥金石之品补肾延年，明确道出“硫黄、附子、钟乳、炼丹之皆刚剂，用之以助阳气补接真气则可，言补肾，则正肾所恶也”。金石药用之不当，往往还可导致“舌缩入喉”、“痈疮陷背”，甚至脊肉溃烂的严重后果。但若用之得当，则有起死回生之力，故许氏在重病危证每每以金石毒药而收功。如治疗神志昏迷，四肢不收，风涎壅膈，气闭不通的中风急证，温水调急救稀涎散(猪牙皂角、晋矾)灌下，使之涌出痰涎，待神志苏醒后再辨证用药。治疗头痛如破，数不食，百方不能疗的顽固性头痛他投以硫黄丸十日而愈，该方由硫黄二两、硝石一两组成。另外用养正丹(黑铅、水银、硫黄、朱砂等)治疗“虚风头眩，吐涎不止”；黑锡丹(黑铅、硫黄胡芦巴、破故纸)调整营卫，升降阴阳，使五脏安和，回阳返阴。另有破阴丹(硫黄、水银、青皮、陈皮)等方治“阴中伏阳，六脉沉伏之阴证” ；在狂厥方用铁粉，谓其非但化涎镇心，至如摧抑肝邪特异，若多恚怒，肝邪太盛，铁粉能制伏之。《素问》言：阳厥狂怒，治以铁落饮，金制木之意也，此亦前人未尝论及。除此，许氏常用生猛有毒中药以挽救危急重证于危逆之际，如以三生丸(生半夏、生南星、生白附子)治疗风痰眩晕，青州白丸子(天南星、半夏、白附子、生川乌)治疗瘫痪；芫花丸(芫花、干漆、狼牙根、桔梗、藜芦、槟榔、巴豆)治疗积聚停饮或胃痈，星附散(天南星、黑附子、白附子、川乌、白僵蚕、人参、白茯苓)治疗中风半身不遂等方，方中主药多为生猛毒品，荟萃而见其功。

(五)善用古方灵活化裁

《伤寒发微论》言：“予读仲景书，用仲景之法，然未尝守仲景之方，乃为得景之心也。”由此可见，许氏很重视对经方的化裁。善于运用古方，灵活化裁，创制新方，亦是许氏的主要成就之一。《普济本事方》载方370余首，其中有的出自《千金方》《和剂局方》《必用方》《活人书》《千金髓》《经效产宝》《万金方》等医书和庞安时、孙兆、杨吉老、沈括、医官都君予、张医博士、蔡太师、张昌时、晁推官、郑康德、崔元亮、田滋、大智禅师、佛智和尚、湛新道人等及民间的单验方。许氏将这些单验方分隶于五脏诸病证等条下，述证列方，或写明来源，或记述其效验。清代俞震于《古今医案按·伤寒》按中就曾赞其曰：“仲景《伤寒论》，犹儒书之《大学》、《中庸》也。文词古奥理法精深，自晋迄今，善用其书者惟许学土叔微一人而已。所存医案数十条，皆有发明，可为后学楷模”。

叶天士亦赞许氏“盖士而精于医者也。观其用药制方，穷源悉委，深得古人三昧。苟非三折肱，良不易辨。盖其心存普济，于以阐发前人之秘，以嘉惠后人者，厥功伟矣。”并为之释义，可见服膺之甚。所以，顾文烜在叶氏《类证普济本事方释义》序中说：“夫先生得学士书，遂升堂入室，疗疾如神。”