医疗纠纷协议书（医疗纠纷协议书怎么写）

我们都知道，司法是保护当事人权利的最后一道屏障，在起诉之前，当事人能够相互协商解决的最好是协商解决，不仅能快速的解决纠纷，而且可以节省司法资源。所以，对于医疗纠纷，医患双方可以协商解决，对于协商的结果通过签订医疗纠纷协议书的形式固定下来。今天法律快车小编就带您一起了解下医疗纠纷协议书怎么写。

　　一、医疗纠纷协议书怎么写

　　1、双方当事人的基本情况及要求。包括当事人姓名、性别、年龄、住址、身份证号码、简要的治疗经过、陈述的主要意见、理由、申请鉴定时间等，医疗机构要载明医疗机构名称、地址、《医疗机构许可证》代码，医务人员要载明专业、专业技术任职资格、合法执业资格证书代码。

　　2、当事人提交的材料。由于医患方均有举证的义务，因此，这一部分包括医患双方提供的病案(可以是复印件或复制件)和其他有关材料，医学会在组织本次医疗事故技术鉴定前进行调查的有关材料。

　　3、双方当事人协商的结果。调解结果至于固定下来才有约束力，对当事人同意的调解结果一定要写进调解协议书中。

　　4、对双方当事人的效力。

　　5、尾部。包括双方当事人及调节机构的签章以及日期等。

　　二、医疗纠纷协议书范本

　　甲方： ——

　　地址： —— 联系电话：——

　　乙方： 性别： 年龄： 身份证号码：

　　住址： 联系电话：

　　与患者关系： 邮政编码

　　□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

　　（一）甲乙双方就患者 (身份证号码： )于 -年-月-日因诊断 ——在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　（二）甲方同意一次性补偿乙方人民币—— 元，并全免乙方在我院——年-月-日至-年-月-日之间行相应处理的费用人民币——元医疗费用。

　　（三）甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

　　（四）乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的——元人民币补偿款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

　　（五）甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍 人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的——元 人民币的补偿费外，还应向甲方支付 该费用的十倍人民币的违约金。

　　（六）本协议一式贰份，甲、乙双方各持一份，贰份协议书具有同等法律效力。

　　（七）本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。

　　甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人)

　　年 月 日 年 月 日

　　见证人：(签字)

　　年 月 日

　　在医患双方签订医疗纠纷协议书的时候最好有第三方在场见证，以免出现患者因为医院的强势而被迫签订协议的情况。以上就是法律快车小编为您整理的医疗纠纷协议书怎么写相关内容，希望对您有所帮助。如有其它法律问题，欢迎咨询法律快车，我们将竭诚解决您的问题。