有关早期肺癌（1-3a期）术后该不该吃靶向药辅助治疗，在目前医学界还存在很大的争议。个人认为，若是磨玻璃结节肺癌，术后大多不需要任何治疗；若是实性结节肺癌，靶向药可吃可不吃。

下面这位患者，70多岁，实性结节，病理报告是70%乳头型，5%微乳头，1a2期，egfr19 tp53突变。关于术后要不要吃靶向药的问题，其家属先是在杭州及本市医院多方咨询，医生们的说法各不相同，随后找到了我，在网上反复向我咨询多次，下面转其中一次咨询：

1a2术后靶向辅助治疗，本来想着是吃一年，中间因为伤肝，一度想吃半年就放弃了，结果现在医生都建议吃两年（连之前不赞同吃药的肿瘤内科医生都说吃两年了，好像是说两年一疗程的意思），之前纵膈淋巴结肿大害怕是复发，胸外科医生说吃着靶向药呢，不会复发，让我心里也倾向于吃两年了。

毕竟两年内是复发高发期，实性结节的预后真的担心。

我纠结的点在于之前基因检测有tp53突变，说是容易耐药。我怕吃两年中间发生耐药，而且有病友说吃靶向药会把非小细胞癌变成小细胞癌，神经元特异性烯醇化酶是关于小细胞癌的，我们月复查神经元特异性烯醇化酶达到19点多，九月验血正常，现在一年复查又升高到20了，复查当天没有拿到验血单。

这礼拜我特意去杭州的医院挂号，结果主治医生还没到，是助手看的单子，他跟我说神经元特异性烯醇化酶高没事，我说：“复查神经元特异性烯醇化酶高六月份很高，九月份正常，现在又高了，为什么呀？”

他说：“所以说没事啊。”我又问早期吃药耐药是什么表现，他说不知道。挂个专家号结果挂了个寂寞。

想问下戴主任有没有遇到过早期吃药发生耐药的，有什么表现（我妈那天说吃药副作用长荨麻疹是好事，说明有效，要是不长了，应该就是耐药了，是这么个意思吗）？这个神经元特异性烯醇化酶怎么老是偏高？只要ct正常，这个可以不管么？早期吃药预防是不是真的有可能转变成小细胞癌？

前段时间看孙主任直播，有人说担心磨玻璃结节复发，孙主任说磨玻璃不用担心复发，实性结节才会考虑是不是复发。哎呀，我这个心情啊，多希望父亲肺上长的是磨玻璃结节啊，这个实性结节，一有风吹草动就害怕复发，偏偏每次复查都能高高低低搞些事情出来。上个月父亲说胸口那边跟衣服膈应一样扎扎的，吓得赶紧带他去做ct，一切正常，医生说是靶向药副作用的皮肤疼，到底是我心态太差了，还是大多术后的病友都跟我一样老是担惊受怕呢？

我的回复：

至少2-3年，预防复发不需要担心耐药的问题。

嘿嘿嘿 ，记得以前说反对的好多。因辅助靶向的问题，攻击我的人好多。现在大家都接受了。那个神经元没多大意义，下次又正常了。

下面复习一波我以前的知识点：

为什么即使1a期肺癌，术后也有10-20%的复发率？个人一直认为，如果手术时，肿瘤病灶真的是100%局限在原位，没有外侵，没有转移，包括微转移。那么手术，即根治，不可能复发转移。临床诊断或病理诊断的1a期肺癌真的就一定是100%的1a期吗？就一定没有微转移吗？

不一定。

国外有研究发现：对500余例病理分期为1a期的肺癌，重新进行病理检查。方法是对清扫的淋巴结，重新进行超薄切片和特殊染色，居然发现，在12%的1a期肺癌中有淋巴结的微转移灶。那么其他组织和器官呢？这说明在这500例1a期肺癌中，至少12%是假1a期。

有高危因素的早期肺癌术后辅助靶向治疗，最大的意义就在于消灭目前常规手段发现不了的微转移灶。当然，分期越早，获益的比例就越少。比如说原位，微浸润的病人如果术后吃靶向药，可能获益的比例就无限接近0。

那么，靶向药有没有可能帮助机体免疫力杀灭微转移灶？

这是有可能的。

机体本身是有一定的抗肿瘤免疫能力，为什么原位和微有时候能长期不发展，这是因为这个时候，机体免疫力可能还能对付它，甚至可能让它完全消退。手术时的微转移灶，在靶向药的辅助下，机体免疫力完全可能消灭它。

至于术后辅助靶向药的耐药问题：

2020年ASCO会议报告的1b期肺癌辅助靶向也显著获益，口服靶向药时间三年，也没有报告术后辅助靶向耐药的问题。

以抗生素对付细菌的耐药问题为例，来解释术后辅助靶向治疗的耐药问题：个人认为，就如抗生素去杀灭细菌感染，当细菌少，感染轻的时候，抗生素一用，细菌就消灭了，炎症也好了。但如果感染特别重，或者机体自身的免疫力不够，抗生素久攻不下，那抗生素的耐药问题，也是不可避免会出现。就如晚期肺癌，靶向药虽然有效，但久攻不下不能彻底消灭，那靶向药的耐药问题也不可避免。平均10-12个月会耐药。

但对付术后的微转移灶，就如抗生素对付小的或初发的感染，完全可能一举荡平。机体自身抗肿瘤能力辅助靶向药物，完全有可能在微转移灶出现耐药前，彻底将其连根拔除。

肺癌术后辅助靶向治疗，其实是个很新的问题，新问题存在争议很正常，医学科学总会在争议中前行。

术后靶向辅助治疗进入指南才2年，还限定在3期（但我使用靶向药，最早用于早期肺癌术后病人，始于2005年，全球靶向药刚上市。这个病例是我大学的一位教授，健康存活了15年，现在已成了教研室主任。但也不能否认，这个病人术后即使不用靶向药，也可能现在活得好好的）。

其实，即使晚期肺癌使用靶向药物一线治疗，进入指南也只有5年，也还是新事物。15年以前，靶向药仅限于二线治疗。什么意思？就是即使是晚期肺癌，首选的也是放化疗等治疗，只有这些手段无效了，病人快不行了，才可以试试靶向药物。

所以，肺癌术后靶向治疗的问题，争议还很多，哪些分期建议用？用啥药？顺序？用多久？

个人认为，也得个体化：比如3期肺癌术后病人，可能得用到3年以上、甚至终生。2期术后病人，可能2年才行。至于1b或者高危因素的1a（比如说占比超过50%的微乳头或实体亚型），可能3个月，6个月或者一年足够。

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